Indicação da medicação na obesidade

Obesidade é uma doença associada à inúmeras alterações metabólicas. O tratamento é complexo e para sempre. Para sempre. Melhorias no estilo de vida são o pilar do tratamento da obesidade (atividade física, dieta, sono, gerenciamento do estresse, terapia comportamental). E existem os adjuvantes como cirurgia e uso de medicação para os que não conseguem emagrecer ou não conseguem manter o peso perdido.

Existem pacientes que precisarão de medicação a vida toda? Sim, como acontece na hipertensão, diabetes, doenças cardíacas e outras. Por que? Porque são muitas as alterações metabólicas que precisarão ser mantidas sob controle.

Antes a indicação de medicação era IMC acima de 30kg/m2 ou 27 kg/m2 com dificuldade de perder ou manter o peso perdido ao longo do tempo. Mas esta indicação está ultrapassada.

No Annual meeting da American medical association (2023) o IMC é considerado uma medida imperfeita para fazer a análise da necessidade de fármacos. Não leva em consideração variações étnicas, idade, co-morbidades. Assim, deve ser usada em conjunto com fatores de risco, gordura visceral, índice de adiposidade, composição corporal, comorbidades, circunferência da cintura, fatores genéticos e metabólicos.

Existem vários guidelines (recomendações) mas não garantem desfecho e controle da obesidade. São bússolas e não algemas, devem ser mantidos em perspectiva e usados baseados nas evidências científicas e clínicas. O profissional escolhe as condutas também baseadas na individualidade do paciente e seus objetivos (ADA, 2022; Cornier, 2022; Ryan, 2016; Ryan, Kahan, 2018).

Centro da fome, saciedade e sede são muito próximos no hipotálamo. A sibutramina atua aumentando rapidamente a sensação de saciedade, fazendo com que a pessoa ingira menos alimentos durante o dia, o que leva ao emagrecimento. Além disso, este remédio também ajuda aumentar a termogênese e a acelerar o metabolismo, o que contribui ainda mais para a perda de peso. Contudo, não é usado na Europa, Canadá e EUA devido aos efeitos cardiovasculares em indivíduos obesos com doença arterial coronariana e hipertensão. Contra-indicada para pacientes com pressão alta.

O Brasil consome 50% da sibutramina no mundo, mas pacientes em uso de sibutramina devem ser monitorados periodicamente em relação a pressão sanguínea. Sibutramina também pode gerar síndrome serotoninérgica, especialmente quando associada a antidepressivos. Também não deve ser usada por pacientes com transtorno bipolar pois pode induzir mania.

Outros medicações podem ser indicadas já que a obesidade é associada a muitas alterações hormonais:
→ Deficiência congênita de leptina (obesidade tipo 1) - leptina é importante para saciedade e a falta dela gera fome incontrolável
→ Resistência à leptina (obesidade tipo 2) com mais fome
→ Diminuição de adiponectina com aumento da aterogênese e risco de diabetes e determinados tipos de câncer
→ Resistência à insulina
→ Aumento de Chemerin (receptor de vitamina A que regula #adipogênese, sensibilidade à #insulina e resposta imune)
→ Aumento de angiotensina 2
→ Aumento de inibidor do ativador do plasminogênio-1 (PAI-1)
→ Aumento de #interleucina-6 e inflamação
→ Alterações hormonais com redução da pulsatilidade do LH, redução de testosterona total e livre nos homens, redução de SHBG em mulheres, aumento de andrógenos e #testosterona livre em mulheres, diminuição de androstenediona, diminuição de Hormônio de crescimentos
→ #TSH normal ou ligeiramente aumentada.

O acompanhamento é multiprofissional. Estratégias vão sendo rodiziadas, medicação na mais baixa dose possível (para evitar habituação rápida), titulação da medicação (ajuste de dose, de forma lenta e bem pensada), combinação ou troca de drogas, quando necessário.

Referências:

Caffrey, Borrelli, 2021. The art and science of drug titration - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33796256/

Yli et al., 2022. Endocrine Changes in Obesity
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279053/

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